Ελβετία – Δύο ασθενείς μπορεί να έχουν την ίδια διάγνωση και να χρειάζονται ακριβώς την ίδια θεραπεία, αλλά να λαμβάνουν διαφορετική απάντηση από την ασφαλιστική τους εταιρεία.
Στοιχεία για φάρμακα και θεραπείες κατά του καρκίνου και σπάνιων ασθενειών αποκαλύπτουν ποσοστά έγκρισης από 45% έως 98% μεταξύ ελβετικών ασφαλιστικών φορέων. Παραμένει αβέβαιο αν η μεταρρύθμιση του 2024 περιόρισε αυτές τις αποκλίσεις.
Τα δεδομένα προέρχονται από μελέτη που δημοσίευσε το 2020 η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας της Ελβετίας (BAG), χωρίς τότε να αποκαλύψει τα ονόματα των ασφαλιστικών εταιρειών. Έπειτα από μακρά δικαστική διαδικασία, το ελβετικό δημόσιο ραδιοτηλεοπτικό μέσο RTS απέκτησε πρόσβαση στα μη λογοκριμένα στοιχεία. Οι συγκρίσεις αφορούν αιτήματα της περιόδου 1 Μαρτίου 2017 έως 31 Δεκεμβρίου 2019 και όχι τα σημερινά ποσοστά των εταιρειών.
Η ίδια θεραπεία, δύο διαφορετικές αποφάσεις
Για ορισμένα φάρμακα κατά του καρκίνου και σπάνιων παθήσεων, η ασφαλιστική κάλυψη δεν εγκρίνεται αυτόματα. Κάθε αίτημα εξετάζεται ξεχωριστά, ακόμη κι όταν δύο ασθενείς έχουν παρόμοια ή και ίδια ιατρικά δεδομένα. Σύμφωνα με το δημοσίευμα, αυτή η διαδικασία αφορά περίπου έναν στους τρεις ογκολογικούς ασθενείς.
Η Solange Peters, επικεφαλής της Ογκολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Λωζάνης, περιέγραψε στο RTS ένα πρόσφατο περιστατικό που δείχνει το πρόβλημα στην πράξη. Δύο ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος, ίδια φάρμακα, ίδια θεραπευτική αγωγή και ίδια ιατρική αιτιολόγηση έλαβαν αντίθετες αποφάσεις από τις ασφαλιστικές τους: η μία ενέκρινε την κάλυψη και η άλλη την απέρριψε.
Η Peters θεωρεί ότι η μεταρρύθμιση που τέθηκε σε εφαρμογή το 2024 δεν πέτυχε τον στόχο της. Και άλλοι ογκολόγοι στη γαλλόφωνη Ελβετία αναφέρουν ότι οι αποκλίσεις συνεχίζονται, έστω και αν σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν περιοριστεί τα τελευταία χρόνια.
Ποιες ασφαλιστικές ενέκριναν τα περισσότερα αιτήματα
Η ιστορική μελέτη καταγράφει μεγάλες διαφορές μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών. Η KPT ενέκρινε το 98% των 5.135 αιτημάτων που εξέτασε, ενώ η Sanitas το 45% των 5.573. Ο μέσος όρος σε εθνικό επίπεδο ήταν 76%. Η CSS, με τα περισσότερα αιτήματα μεταξύ των εταιρειών που εμφανίζονται στη σύγκριση, κατέγραψε ποσοστό 74%.
| Ασφαλιστική | Αιτήματα | Εγκρίσεις |
|---|---|---|
| KPT | 5.135 | 98% |
| Avenir Assurance | 1.633 | 97% |
| Assura | 9.077 | 96% |
| SUPRA | 898 | 95% |
| Easy Sana | 1.453 | 95% |
| Philos | 2.059 | 95% |
| Agrisano | 816 | 94% |
| Groupe Mutuel | 3.034 | 94% |
| Vivao Sympany | 498 | 86% |
| CSS | 18.752 | 74% |
| Visana | 3.471 | 73% |
| Concordia | 5.085 | 71% |
| Vivacare | 300 | 71% |
| EGK | 1.280 | 69% |
| Helsana | 12.831 | 67% |
| Sana24 | 311 | 64% |
| Atupri | 2.038 | 53% |
| Sanitas | 5.573 | 45% |
Τα ποσοστά αφορούν την περίοδο 2017–2019 και περιλαμβάνουν μόνο ασφαλιστικές με τουλάχιστον 300 αιτήματα. Δεν αποτελούν αξιολόγηση της σημερινής πρακτικής τους.
Η Sanitas αμφισβητεί την εικόνα που προκύπτει για την ίδια. Υποστηρίζει ότι κλινικές μελέτες ενδέχεται να καταμετρήθηκαν ως απορρίψεις και ότι, αν συνυπολογίζονταν διαφορετικά, το ποσοστό εγκρίσεών της θα έφτανε περίπου στο 80%. Οι συντάκτες της μελέτης διαφωνούν: κατά την εκτίμησή τους, οι αποκλίσεις είναι υπερβολικά μεγάλες για να εξηγηθούν μόνο από τον τρόπο υπολογισμού. Σημαντικές διαφορές καταγράφηκαν ακόμη και μεταξύ ασφαλιστικών που εφάρμοζαν τους ίδιους κανόνες.
Τι άλλαξε το 2024 και γιατί δεν υπάρχει ακόμη σαφής απάντηση
Τα αιτήματα αυτά αφορούν συχνά θεραπείες ή φάρμακα που χρησιμοποιούνται εκτός της εγκεκριμένης ένδειξής τους (off-label). Η βασική ασφάλιση υγείας τα καλύπτει μόνο εφόσον πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Κατά το τελευταίο έτος που αναφέρεται στο ρεπορτάζ, υποβλήθηκαν περίπου 80.000 τέτοια αιτήματα στις ελβετικές ασφαλιστικές εταιρείες.
Για να μειωθούν οι διαφορές στην αξιολόγηση των αιτημάτων, το 2024 καθιερώθηκε υποχρεωτικά το λεγόμενο OLU-Tool, μέσω του οποίου οι ιατροί-σύμβουλοι των ασφαλιστικών μπορούν να ανταλλάσσουν δεδομένα. Η ομοσπονδία των ασφαλιστικών εταιρειών υποστηρίζει ότι η αλλαγή διόρθωσε τις αδυναμίες που είχε εντοπίσει η αρχική μελέτη, ωστόσο δεν έχουν παρουσιαστεί συγκρίσιμα στοιχεία που να αποδεικνύουν περιορισμό των διαφορών σε εθνικό επίπεδο.
Από τις εταιρείες στις οποίες απευθύνθηκε το RTS, μόνο η Atupri έδωσε νεότερους αριθμούς. Το 2024 ενέκρινε το 77% από 1.060 αιτήματα και το 2025 το 81% από 1.327 αιτήματα. Τα συγκεκριμένα ποσοστά δείχνουν μεταβολή για μία ασφαλιστική, δεν επαρκούν όμως για να διαπιστωθεί τι συμβαίνει συνολικά στην αγορά.
Νέα αξιολόγηση από την Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας (BAG) αναμένεται το 2027. Μέχρι τότε, δεν μπορεί να τεκμηριωθεί με συγκρίσιμα εθνικά δεδομένα αν οι ασθενείς με την ίδια ιατρική ανάγκη αντιμετωπίζονται πλέον πιο ομοιόμορφα από τις ασφαλιστικές.
Πηγές πληροφοριών: Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας της Ελβετίας (BAG).
